憂鬱症是思想上的疾病,還是情緒的疾病?二百年來人們如何看待「憂鬱症」

藝人一句「憂鬱症都是因為不知足」,喚起台灣社會對憂鬱症的重新認識。憂鬱症是一種「不知足」這類「理智失常」(intellect disorder)的思想疾病?還是一種情緒的疾病?對精神健康專業來說,這可能是不用一秒鐘就可以反射性回答的問題。但其實「憂鬱症是一種情緒障礙」,可是經歷了一、二百年的多方深入探討,而在二百年前的18世紀末,精神科醫師與心理學家,都還認為憂鬱症是一種「理智失常」的思想疾病。

直到西元1780-1880年間的關鍵一百年,才逐漸地將「憂鬱症」是一種「理智失常」(intellect disorder)轉為「情緒障礙症」(mood disorder)。憂鬱症研究的權威肯尼斯.卡德勒(Kenneth S Kendler)教授,整理在這一百年間「憂鬱症」概念形成的古典文獻,分為三個重要的時期:

一、憂鬱症是種「理智失常」(1780-1830年)
當時的醫師普遍認為憂鬱症是一種「理智失常」的「半瘋狂」(partial insanity)狀態,而且視憂鬱症患者的想法為「憂鬱妄想」(depressive delusions)。用今天的話來說,憂鬱症患者整天悶悶不樂、不知足、想不開,是一種難以理解、接近瘋狂的想法;這些憂鬱症患者,得了思想上「理智失常」的疾病。

我們可能會為這個年代醫學的不人性感到驚訝與不解,但如果稍微想到此年代的重要歷史事件—1789年的法國大革命,我們就不難想像這段時期的社會背景(這是歐洲革命動盪的時代,也是基督新教興起、天主教舊勢力沒落的時期)。天主教為了維護舊勢力,開啟了全歐洲血腥恐怖的獵女巫運動。當然,絕大多數的女巫,其實就是精神疾病的另一種樣貌。

精神疾病,包括憂鬱症,從古至今都遍布在社會的每個角落,有男有女,有老有少。但這就和當時的社會大眾,認為被魔鬼撒旦誘惑的靈魂無所不在一樣。憂鬱症、瘋狂、精神疾病、女巫,即使對最專業的醫師,也可能是混為一談的。

二、從「理智失常」到「情緒障礙」(1850-1860年)
這短短的十年是憂鬱症從「理智失常」到「情緒障礙」過度重要階段,因為醫師們開始注意到「沒有『妄想』的憂鬱症」(melancholia without delusion)患者。

翻閱當時的醫學文獻,描述憂鬱症時大量用到「妄想」(delusion)這個形容嚴重精神疾病的詞彙。當代精神醫學對「妄想」已經有嚴格的操作型定義—是一種錯誤而且堅信不移的信念。經典具有妄想症狀的精神疾病「思覺失調症」,常有「被害妄想」、被控制妄想。而憂鬱症常見的妄想內容則是「虛無妄想」(delusions of nihilism)、「罪惡感妄想」(delusions of guilts),這和思覺失調症常見的被害、被控制妄想都有比較大的差異。

憂鬱症從「理智失常」過度到「情緒障礙」的進步,是因為醫師們更仔細地觀察症狀,而且也更以「同理心」對待精神疾病患者。

三、憂鬱症是種「原發性情緒障礙」(1860-1880年)
「原發性情緒障礙」(primary mood disorder)的意思是說「憂鬱症」的根源,就是一種「情緒障礙」的疾病。而之前對憂鬱症描述的「憂鬱的妄想」,其實是在極度憂鬱情緒之下,所產生可以得到理解的認知想法。

憂鬱症患者確實會因為憂鬱的情緒,而產生扭曲的認知與想法;這些「認知症狀」也是現在精神科醫師判斷憂鬱症的重要診斷準則。近代認知心理學派大師貝克(Aaron Beck)對憂鬱症的認知症狀,詳細分析為憂鬱症患者對自己的「無價值感」、對環境的「無助感」與對未來的「無望感」。然而,區分「憂鬱的認知症狀」與「憂鬱妄想」不代表這些想法容易處理,例如想死的念頭與自殺想法,就是治療憂鬱症患者棘手的問題。

此後至今的當代精神醫學,則以更多的大腦科學、影像學、神經生理學證實「憂鬱症」是一種「情緒障礙症」。精神科醫師在評估憂鬱症患者時,幾乎都會評估二項的核心的「情緒障礙」:「憂鬱」與「失去興趣」二種情緒。「憂鬱情緒」是負面情緒增加;而「失去興趣」是正面情緒減少。負面情緒增加,或是正面情緒減少,是人人都會有的經驗。專家在專業評估判斷的時候,會更仔細地詢問憂鬱情緒的程度是否到達「這二個星期,幾乎每天從早到晚心情都很不好?」、「而且心情不好到跟原來的你不太一樣?」

在診斷憂鬱症的時候,憂鬱與失去興趣的二種「情緒症狀」,一定要符合其中的一項;這與當代醫學對憂鬱症概念形成的最後階段,瞭解到憂鬱症是種「原發性的情緒障礙」息息相關。現在的精神科醫師在每一次運用這個診斷的準則中,也深刻地牢記憂鬱症是「情緒障礙」,而不是「理智失常」的百年歷史思辯。

憂鬱症是個經過二百年來嚴謹定義的「專有名詞」,而不只是一般社會大眾朗朗上口的「形容詞」。少數人對憂鬱症的誤解,其實也是百年前專業人士曾走過的錯誤道路。回顧百年精神醫學史,讓我們更同理憂鬱症的患者,也更同理那些對憂鬱症的誤解。

本文轉載自《林煜軒醫師個人網站

參考文獻:

  1. 林煜軒、張立人《探索大腦的會談地圖:提升精神醫學核心能力》,合記出版,01。ISBN:9789863682165
  2. 史考爾(Andrew Scull),梅苃芢譯《瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史》(Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity, from the Bible to Freud, from the Madhouse to Modern Medicine),貓頭鷹書房,08,ISBN:9789862623572
  3. Kendler KS. The Origin of Our Modern Concept of Depression-The History of Melancholia From 1780-1880: A Review. JAMA Psychiatry. 2020 Jan 29. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.4709. [Epub ahead of print]

文/圖:群體健康科學研究所林煜軒助研究員級主治醫師

Comments are closed.