冰與火:不死的癌王—胰臟癌治療展現生機

過去大家一聽到胰臟癌,總覺得這就是傳說中的癌王,稱為癌王的原因,乃因其沒有一個很好的篩檢工具。而只要診斷出來,存活時間不超過半年。胰臟癌為自胰管長出的腺癌,又稱胰腺癌。胰臟癌長在後腹腔、無明顯的症狀;不論是醫師或患者,在患者腹痛時,通常不會考慮是胰臟癌,也就是說,很多人對胰臟癌缺乏警覺性。胰臟癌診斷出後,就會快速地惡化,因此多數患者在診斷時都已是晚期。胰臟癌在罹患初期時就已會產生遠處轉移,加上用以治療的藥物相當有限,以致於有相當高的死亡率;甚至有些患者會接收到:這個病有無治療差不多,先出去散散心、再決定要不要治療。曾經有一位患者於診斷時,胰臟頭已有相當大的腫瘤,因為某些原因沒有馬上治療,在6週後除了原發腫瘤變大外,原本乾淨的肝臟也產生很多的轉移,癌別亦從第三期變為第四期。在治療上雖然第三期、第四期都皆以化學治療為主,但是對於患者的預後,第四期還是會比第三期來得差。

胰臟癌的預後有多差?根據2014年台灣癌症登記顯示,每年新診斷罹患癌症的患者約有十萬人,而胰臟癌僅占二千人左右;但由每年新診斷以及死亡病例的比值來看,一年裡每診斷出10位胰臟癌患者大約會有九位患者死亡。目前,政府投入最多資源防治的癌症中,乳癌的死亡率僅占17.6%、大腸直腸癌35%、肝細胞癌與肺癌約為百分之七十,而胰臟癌則是所有癌症中死亡率最高的,約百分之九十。近年來,在肺癌治療上已有很多新的標靶藥物與免疫療法,相信在未來幾年內,台灣的肺癌存活率也將會有明顯的進步。但是胰臟癌的五年存活率在過去幾年來一直都是小於百分之十,這個癌王有機會被打敗嗎?我們可以怎樣對付它呢?

以《Game of Thrones(權利的遊戲)》美國影集為例,在最後一季〈冰與火之歌〉中,7個小國在歷經爭奪鐵王座的戰爭時,由龍女帶著她的火龍統一了整個人類世界後,他們無可避免地須面對在冰天雪地的北方由夜王所率領的僵屍兵團,這時變成了人類的保衛戰—就像我們現在對抗新冠肺炎(Covid-19)一般。夜王是個厲害的角色,從他出現到結束之前,大家都認為很難打敗他。夜王有一些特性,他躲在北部長城很遠、很荒涼的地方,住在長城的人只聽說過他,但是南方人覺得這只是一個傳說、絕對沒有這麼可怕;而被他殺掉的人就像被吸血鬼咬到一樣變成僵屍,因此他的兵團就一直快速地增加,並且都不用飲食、還能行軍一日千里。這情節就如同晚期胰臟癌一般,很容易轉移。夜王的另一個很重要的特性是幾乎水火不侵,即使火龍用火也燒不死,看起來是不敗的;而被他看到的人都不留活口、每一個都殺,因此死亡率很高。這個夜王就很像是癌王胰臟癌,他們的特徵都一樣,有高致死率,遇到時都不知道自己怎麼死的。在影集的最後,夜王終於敗亡、人類還是獲得勝利,但這不是一個人的功勞。在此之前,所有不同的群體與戰士、龍女和火龍、女刺客等,大家都拼命盡忠職守,集結眾人的努力才能在最後的戰爭中以特殊匕首刺中夜王的心臟而戰勝夜王。藉此故事讓大家瞭解胰臟癌,以及認識目前胰臟癌的治療方式;若不會死的夜王都會死了,癌王當然也不會無藥可醫,如今我們對胰臟癌已經有不錯的治療成效。

前一陣子,有位患者罹患胰臟癌第三期上了新聞,據聞醫師推薦的治療醫藥費高達百萬元;對很多人來說,花大筆金錢治療,患者卻還是不治、積蓄也沒有了,因此大家會考慮是否要接受治療。但胰臟癌的治療真的需要巨額花費、治療效果真的那麼差嗎?胰臟癌的治療就像剛剛說的戰爭一樣,是一個多科整合的「打群架」模式,目前最重要的武器是外科手術切除、放射線治療與藥物治療。胰臟癌很早就會開始蔓延,手術治療和放射線治療都是一個局部治療的方法,腫瘤可以切除或照得到的腫瘤可以破壞掉,但是已經蔓延出去的癌細胞還是要靠化學治療來處理。

治療方式
1. 手術治療:
手術治療目前有剖腹手術、腹腔鏡手術、達文西手術。用腹腔鏡手術、達文西手術可以減少術後的疼痛,傷口會比較小、較早癒合。主要是美觀或術後照護的問題,以效果來說,傳統剖腹手術絕對不會比另二者差。
2. 放射線治療:
放射線治療可以分為光子治療、質子治療與重粒子治療。光子治療是目前的標準治療,而質子治療、重粒子治療所費不貲,且有很多額外的費用,但是在胰臟癌治療的療效上尚未獲證實。
3. 藥物治療:
藥物治療以前用的一直都是化學治療,目前也有標靶、免疫治療,最近還有政府在推動的細胞治療。藥物治療在胰臟癌效果不佳,因為目前標靶治療藥物只有一個似乎有效果;而免疫治療對很多癌症都有效,但對胰臟癌卻是沒有效的。現在很多人會鼓吹癌症患者採用細胞治療,但是很不幸的,細胞治療在實質腫瘤的應用上,還沒有很好的證據證明有效。所以,胰臟癌的藥物治療基本上還是化學治療。
說到化學治療大家都很恐慌,因為大家都聽說施以化學藥物後,不只殺死惡性腫瘤細胞、也會殺死正常的細胞,有很大的副作用。但是在過去的長時間裡,化學治療不管是藥物的本身或是給藥方式的進步,副作用已有相當程度的降低。現在,我們有很好的補助藥物,例如:白血球太低,可利用白血球生成素;若是噁心嘔吐太厲害,也有很好的止吐藥可預防。化學治療到目前為止,已變得相對簡單、較容易忍受,而且隨著新藥研發,事實上治療的效果還不錯。

目前在晚期胰臟癌的第一線治療裡有三個處方:
1. 以抗癌妥(irinotecan)加上白金類益樂鉑(oxaliplatin)再加上5-FU的處方,簡稱FOLFIRINOX;
2. 以健擇(gemcitabine)加上亞柏杉(nab-paclitaxel),這二個處方是近來發展出來的標準治療;
3. 以健擇(gemcitabine)合併益樂鉑(oxaliplatin)再加愛萬斯,這個處方是本土臨床研究人員在國衛院臺灣癌症臨床研究合作組織(TCOG)的架構下一起發展出來的。

這三個處方目前都可以使用,但重要的是,目前健保還未給付抗癌妥和益樂鉑,用這二種藥治療胰臟癌須自費。而針對第二線以後的治療,目前治療的處方是如果第一線治療用第一個處方,可以改用健擇加愛萬斯;若是用後面二個處方,只要健擇治療失敗時,可以使用安能得加5-FU。治療個案中有一些晚期胰臟癌合併肝轉移的患者經第三種處方治療後,胰臟癌腫瘤指數CA199回到正常值、胰臟腫瘤和轉移的肝臟腫瘤也都縮小,而有機會進行手術切除;開刀切下的病灶,經病理科醫師檢驗後發現大多只剩少量殘存的惡性腫瘤。目前,治療趨勢逐漸轉向先化療再開刀比直接開刀好,腫瘤也比較不會再次復發。

透過〈冰與火〉這個電影的故事,希望能傳達給大家一個訊息,不死的癌王都死了,以為無藥可醫的癌王當然也是可以治療的。雖然說不是百分之百,但現在能有效控制的成功率真的是相當高,而且有的患者治療效果真的很好。希望患者能夠勇敢接受化療,就有機會成功打敗「癌王」。

2020精準防癌高峰論壇演講影片觀賞:https://youtu.be/YgLQ2Iuv9Bs

文:癌症研究所陳立宗特聘研究員演講內容/ TCOG蒲冠君整理;審校:癌症研究所陳立宗特聘研究員、蘇勇曄醫師/圖:聯合報攝影

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