第 204 期 2007-06-07

學術交流
愛滋病毒防治的幾個關鍵議題
?參加美國微生物學會年度大會心得報告

  筆者於民國九十六年五月二十日至二十五日,到加拿大的多倫多市參加第一百零七屆的美國微生物學會(American Society for Microbiology)年度大會(general meeting)。此乃北美微生物學界年度盛會,參與會議者至少三萬人,大會準備了超過五十幾個議程,種類豐富,常有十個會議廳同時進行,會碰到兩三個有興趣的題目在同一時段,讓人難以決擇。因與會者大多數是從事傳染病或微生物的醫療、流病、實驗室等工作的臨床或研究人員,會中多項議程是幾個重要的傳染病作專題討論,針對疾病分佈程度、實驗診斷、治療預防等,做最新報告並提出建言。
  其中筆者印像最深刻的一個討論發表,是美國疾病管制局(Centers for Disease Control and Prevention, USA)針對“於醫療院所中對成年人、青少年人、或懷孕者檢測愛滋病毒(human immunodeficiency virus, HIV)”所作的最新建議(Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings, 2006)。雖然近年來大眾對感染愛滋病毒的認識及危機大為提昇,但研究發現,每年新感染愛滋病毒的案例數(new infection)及發生率(incidence)仍持續攀高。其中一個原因是大部份早期感染者(early phase of infection)並不知道自身已帶有愛滋病毒,所以沒有使用防護措施的習慣,如保險套、清潔的注射針器等。而早期感染者的血中帶病毒量(viral loads)往往是非常高的,這些人在不知自己已帶原又具高傳染力的情形下,把病毒傳給他人。而美國過去十年的數據又顯示,在已被診斷是後天性免疫不全症候群(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)的病人中,39﹪才剛於過去的一年內首次愛滋病毒檢測為陽性。換句話說,將近四成的病人是在感染後期,因為伺機性感染、免疫方面的疾病出現了去就醫時,才被檢測出愛滋病毒為陽性。而之前的篩檢政策是倚賴醫師的判斷,當發現所謂的“高感染危險群”(high risk group)時,才考慮進行愛滋病毒檢測。但醫師會因為程序上的麻煩,如保險給付或病人隱私等,而不願意主動大量篩檢病人。這樣的防疫問題促使美國疾管局再次修正各類型醫療院所(除了一般醫院、診所、衛生所外,也包括勒戒所、看守所、監獄、長期照顧機構的固定門診)篩檢愛滋病毒的建議,其中較大的改變是在取得當事者同意的認定與過程。建議中說到:愛滋病毒的篩檢應如同其他任一種臨床的檢驗項目,不需將它視為特別的檢查,以免愛滋病和其檢驗被污名化,所以一般的同意書(inform consent)即可,這目的是為簡化程序提高進行篩檢的效率。當然,前提是當事者必須知情並同意下才進行篩檢。但對於已經確定的高危險群的外展式(outreach program)或社區式(community-based organization)主動出巡的篩檢,則另有建議。
  在此將目前美國疾管局愛滋病毒篩檢的建議,大項歸納如下:A. 對成年及青少年人,即13到64歲者,1. 醫護人員應主動告知愛滋病毒的檢驗並提供給願意接受篩檢的病人,但如果確定當院所或所在當地的感染盛行率(prevalence)低於千分之一,則可免主動篩檢;2. 所有已接受結核病治療的患者,必需定期篩檢;3. 所有尋求性病治療或常到性病門診的患者,必需定期篩檢。4. 對於上述2.3.二者和其他高危險人群,如藥癮注射者及其性伴侶、愛滋病毒帶原者的性伴侶、性工作者、經常換或有多重性伴侶者等,定期或再次篩檢定義為一年至少一次。B. 對於所有懷孕婦女,1. 愛滋病毒的篩檢已列為產檢的項目之一,都應在懷孕初期(first trimester)時進行;除非當事者拒絕,此時必需充份溝通以了解拒絕的原因;2. 如果是到懷孕後期、生產時或完畢後才到診所,愛滋病毒感染情況未知的婦女,要馬上對母親及嬰兒以快速診斷(rapid test)檢驗。對於陽性者,應視情況立即作抗愛滋病毒藥物的預防性投藥治療(antiretroviral prophylaxis)、剖腹產等。因在這種緊急狀況,快速診斷的確認檢驗(confirmatory test)允許在事後儘速補作。3. 對於高感染危險的婦女在懷孕後期(third trimester)要再加作一次病毒的檢驗;高感染危險群定義為i). 藥癮注射者或其性伴侶、愛滋病毒帶原者的性伴侶、性工作者、經常換或有多重性伴侶者等,或ii). 來自高感染區域,意即女性盛行率高於千分之一。
  除了這些建議外,會中也討論到愛滋病毒實驗診斷方法的現況。由於目前常規的檢驗是以免疫酵素反應(ELISA)檢測血中對愛滋病毒的抗體,之後再以西方點墨法(Western blot)確認,但此方式仍有限制,包括1. 在已感染未產生抗體的空窗期(pre-seroconversion)有一至四個月之久;2. 對於第二型愛滋病毒(HIV-2)的確認能力不足。於是針對病毒基因或核酸的檢測診斷(nucleic acid amplification technology, NAAT)之使用越來用重要。尤其對於高感染危險群,如有懷疑急性感染(acute infection)時,建議使用病毒核酸診斷,再後續配合常規的抗體檢驗,除可快速確認外,也能即時要求感染者通知其未感染性伴侶或有血液接觸者接受篩檢,感染者也須開始使用防護措施,以避免傳染給他人。根據觀查結果,如果病毒核酸檢驗值在五千以上(5000 copies per ml)且抗體陰性,則會懷疑是急性感染,必需持續追蹤。
  也因為近年來病毒核酸診斷的多被使用,目前已有一些針對愛滋病毒急性感染期的研究,會中也有所討論。數據顯示愛滋病毒在接觸黏膜或血液後,在48小時內會隨體液到淋巴結,然後在此大量繁殖再散布到血液去。感染後的症狀會在5到30天首次出現,此時血液中的病毒量激增,一般在兩週時即可以核酸檢驗偵測到。流病及臨床數據顯示患者在感染急性期,病毒量可在每毫升血液高達五百萬(5 million per ml),並且這些人的傳染力(transmissibility)比起在其他時期的帶原者高出12倍。因為活化的CD4 T細胞是愛滋病毒感染的標的,以致T細胞無法在病毒感染者的身上扮演原本該有的角色,產生對抗愛滋病毒的專一免疫反應,其中該有的記憶反應也無法產生。如果能藉由早期壓低病毒量,而讓免疫系統有餘地能產生抗愛滋病毒的專一反應出來,或許能對愛滋病治療帶來新視野。因此,美國的研究者開始一項臨床試驗,在急性感染者馬上開始用抗病毒藥物,而非等到後期時,CD4 T細胞數低於200或350等等限制才用藥,目的是希望能在早期快速控制病毒量,讓抗愛滋病毒的免疫反應產生。但經驗顯示病人一旦連續用藥超過5周以上,就會需要持續用藥一輩子,所以提早使用藥物的爭議點在於,所造成的毒性和需要的費用反而會更高,因此是否應保守地等到目前共識的時間點再開始。基於此,研究人員在幾位急性感染者身上進行所謂各人“建構式的用藥及停藥之治療方式”(structured treatment interruption),就是根據患者的情形使用一組合適的抗病毒藥物,並密集觀察病毒量的變化和抗藥性基因的產生,一旦在五週內達到理想的控制就停藥,之後如果病毒量昇高到閥值上,會再度調整用藥讓患者使用。目前的資料顯示急性感染者對於此種治療方式的可接受度、服藥順從度(adherence)和耐受性(well tolerated)都非常好。病毒量下降的幅度與速度也都有達到預期效果,但相較於一般常規時程用藥的患者似乎沒有顯注的更好。由於此試驗目前的患者仍有限,必需要更多人數才能確實知道效果,而且長期上是否能達到希望的效果還有待觀察。
  此次的目的之一是以壁報發表我們(筆者與蘇益仁主任、成大王貞仁老師及疾管局昆陽研檢中心的合作)的研究成果。我們使用民國89年至民國94年疾病管制局的“合約病毒實驗室資料庫”及民國92年後的“病毒基因體資料庫”,分析整理其中“腸病毒屬陽性案例”的資料,目地是為了解這六年來在台灣地區,各型別的流行模式及趨勢與相關因子等。許多前來參觀討論者對於台灣有這樣的全國性傳染病通報系統、實驗室與病毒資料庫都表示印象深刻,大家都認為這一類的持續性監視系統或機制(continual surveillance)是十分重要的,讓我們對腸病毒屬在台灣地區的流行病學有更進一步的了解,也能藉此分析結果對其防治提出有效的對策。此外也有人對腸病毒重症的發生與治療十分有興趣,表示發展抗病毒藥物和疫苗會對此有很大的助益。筆者也向他們說明目前我們國內在這兩方面已有積極的研究發展,希望能在不久的將來能正式在臨床上使用。而近年來因為我們公衛疫情系統的通報快速,和在臨床上對於照顧治療嚴重個案的能力提升,重症案例和死亡數已大為減少。但下一波新基因株的腸病毒71型或其他種的病毒何時會襲擊,誰也不知道,唯有持續努力作好防疫監測,才能讓傷害降到最低。
《文:臨床研究組博士後研究員曾凡真;圖:會議地點Metro Toronto Convention Centre》