第 709 期

會議報導
「Global Burden of Disease國際評比前瞻研討會—台灣健康照護品質成效與挑戰」會議報導(上)
Report on Global Burden of Disease Symposium (part 1)


國際醫學期刊Lancet於5月18日刊登一篇評比世界各國從1990到2015年的衛生醫療水準的論文,台灣在高度發展國家中,健康照護品質排名第45名;評比結果引發各界關注,當中不乏對於我國醫療體系檢討的聲浪。

為探討提升我國健康照護品質的前瞻議題,本院與衛生福利部中央健康保險署、國民健康署,於2017年7月14日(星期五)假張榮發基金會國際會議中心聯合舉辦「Global Burden of Disease國際評比前瞻研討會—台灣健康照護品質成效與挑戰」會議,邀請國民健康署王英偉署長及本院林奏延董事長致詞。林董事長表示該論文的確給國內一些警訊,國內學者也由各種角度提供建言,但重要的是如何利用這次機會,檢討我國健康及醫療體系的缺失及未來的策進作為。會中特別邀請Lancet文章協作者:本院群體健康科學研究所溫啟邦名譽研究員與台北醫學大學高志文助理研究員演講,並邀集多位國內公共衛生、腎臟病、糖尿病及醫學界相關領域之專家學者,以及相關衛生主管機關代表,針對Lancet評比結果,共同思考及深入剖析台灣醫療現況,建立有助於擬定未來改善台灣健康照護品質相關政策之共識。

研討會中,講者的演講與評論重點以及綜合討論與建議的內容,分別以「全球疾病負擔(Global Burden of Disease, GBD)計算與跨國比較方式」、「腎臟病、糖尿病之GBD改善及照護建議」、「健康照護體系評比建議」、「多重慢性病管理策略」、「打造預防勝於治療的健康照護體系」及「未來台灣健康照護品質提升策略」等6項主題綜整如下:

全球疾病負擔(GBD)計算與跨國比較方式
高志文助理研究員以該篇文章協作者的角度,於本次研討會召開前與主要作者來回溝通多次,確立GBD計算細節。GBD是由一群專家挑選出32種經過有效治療後可降低死亡率的疾病(包括傳染疾病、癌症、慢性病等三大類),並定義其計算年齡範圍,例如大多數疾病為0 ~ 74歲、糖尿病(diabetes mellitus)為0 ~ 49歲、白血病(leukaemia)及子宮癌(uterine cancer)為0 ~ 44歲等,再由各國之疾病及死因等統計資料經標準化校正後進行國際比較,使用2015年GBD全球各國高度標準化的死亡率估計,主要目的為推估個人健康照護之可近性及品質(health care access & quality, HAQ),而該團隊選擇可治療死亡率(amenable mortality)作為HAQ的代表。

經評比後,台灣分數較低的疾病包括白血病、膽囊與膽道系統疾病(gallbladder and biliary disease)、糖尿病、慢性腎臟病(CKD)等,而台灣的主要資料來源為衛生福利部統計處網路公開資訊─台灣死因統計2015(Taiwan Statistics of Causes of Death 2015)。

國立台灣大學流行病學與預防醫學研究所林先和副教授則更詳細說明GBD在跨國比較的幾項處理方式:1.不同國家的死因登錄編碼方式不同,而出現非特異性的編碼(garbage code)的方法,係將garbage code進行死亡人數重新分配;2.某疾病的危險因子在不同國家的盛行率可能不同,非醫療照護品質不同而造成死亡,因此GBD 也會進行風險評估研究,將危險因子標準化後計算死亡率,例如:兩個國家A跟B的心臟病早死率相同,但是A國的吸菸盛行率(吸菸造成心臟病的族群可歸因比)較B國高,經過危險因子校正後,A國的醫療照護品質較B國佳;3.資料缺失則以貝氏階層統合迴歸分析等方式補強。

腎臟病、糖尿病之GBD改善及照護建議
腎臟醫學會盧國城理事長認為,目前台灣腎炎、腎病症候群及腎病變標準化死亡率在這十年來已下降31.2%,若要改善GBD在慢性腎臟病的評比,須改善的包括:1.在台灣CKD/透析患者的國際疾病分類(International Classification of Disease, ICD)編碼可能會被GBD團隊分類為garbage code,GBD團隊須利用ICD以外的方式來重新歸類死因;2.CKD死亡率與腎臟移植率在台灣都很低;3.大多數腎臟病HAQ指數低的國家其發生率都較高;4.GBD應考慮其他指標,包括GDP、教育等。他也提出幾項建議,包括提前做好衛教工作、民眾負起健康責任及鬆綁腎臟移植相關規定,以改善國人慢性腎臟病盛行之現況。

針對台灣糖尿病GBD指數不佳,糖尿病學會許惠痦z事長提出幾項評論及相關建議,包括:1.糖尿病患者死亡原因登記是否精確─針對死亡診斷書之正確撰寫方法進行醫師教育、建置國家型的糖尿病登錄系統等;2.糖尿病流行病學資料能定期更新公告─糖尿病健保資料庫資料與糖尿病醫療給付改善方案之各項申報檢驗數值照護資料等可相互串連;3.提升糖尿病照護品質與給付制度─制定全國糖尿病防治目標,以提升糖尿病患者之血糖、血壓與血脂控制比率及其納入糖尿病共同照護體系比例,並擴大糖尿病與心血管、腦血管疾病之共同照護機制與給付獎勵方案;4.分級醫療與糖尿病照護─強化各級醫療院所之整合,於醫療群成立整合個人管理師制度,負責協調各級院所之患者照護聯繫。

糖尿病衛教學會杜思德理事長預估,2026年台灣將會有超過250萬名糖尿病患者,占總人口數10.5 %,並指出依據醫療經濟模式預測,只要將控制欠佳及病情最嚴重的患者比例調降三分之一,便可減少20%糖尿病醫療費用總支出,從此觀點可見,預防及疾病管理的再強化對糖尿病照護的重要性。針對台灣糖尿病照護的改革,杜理事長提出的建議包括:1.研究證實糖尿病共同照護制度可有效減少糖尿病患者的死亡率及心血管疾病、中風的發生,建議增加糖尿病共同照護制度之預防保健支出;2.針對相關共同病症多及藥物處置較複雜的個案提高衛教經費,鼓勵所有內科醫師取得糖尿病衛教合格者(certified diabetes educator, CDE)認證;3.目前支付制度影響醫療行為誘因不大,建議將糖尿病有無大小血管病變者(包含第1型及第2型加打注射型藥物、腎病變以eGFR 60以下者)分成高低風險管理。獎勵不宜只歸醫師個人,團隊成員皆應分享,高低風險配套檢查應重新檢討,鼓勵醫院的行政預算分配限縮在總額預算的30%以内,方能真正激勵團隊。

健康照護品質評比建議
國立台灣大學健康政策與管理研究所鄭守夏教授指出健康照護體系評比應由健康照護的可近性、品質、成本等三個層面組成較為完整,GBD指標是健康照護是否能有效診斷及治療,僅占健康照護品質的其中一項。若是以2013年The Commonwealth Fund做的International Rankings of Health System Performance研究,結果美國排名最後,且有高達27%的國民認為整個健康照護體系應打掉重建;但以HSBC訪問在各地的外國人認為該國的健康體系評比,台灣反而是落在品質最好又負擔最少的不尋常位置。《新英格蘭醫學期刊》曾在2015年各月針對單一國家評比其健康體系,認為日本的評語與我國健康體系類似─是否能繼續以低廉的成本維持品質好且公平的健康照護制度。在民眾滿意度超高但醫療人員超悲觀的情況下,十年後我國健康體系是否能負擔20%老年人口比例的醫療需求,正是目前急須解決及思考的重點課題。

亞州大學健康管理學院楊志良名譽教授則從資源配置的角度出發,強調衛生行政、醫院管理者及臨床醫師等關注的重點皆不同,如何達成平衡則須多方考量;若從學者觀點,他則希望未來能將可預防損失的失能調整生命年(Preventable loss of DALY )的觀點放入GBD的指標,最後則認為我國應與先進國家看齊,以追求國民幸福指數(Gross Happiness Index, GHI)為發展目標。

高志文助理研究員建議可從公共衛生來改善醫療照護體系、健康照護系統責任(Health Care System Accountability)及加強32種可治療疾病之醫療品質,減低可治療死亡率,改善台灣HAQ分數。加強醫療人員投入WHO對菸、酒、不健康飲食與運動缺乏等四大best buy之預防醫學教育訓練,減低可避免死亡率(preventable mortality),並鼓勵台灣學界與政府加入相關國際團隊合作如 Institute for Health Metrics and Evaluation(IHME)、 歐洲健康照護表現與效率計畫(European Health Care Outcomes, Performance and Efficiency project (EuroHOPE) Disease-based efficiency comparisons across countries)。

國立陽明大學衛生福利研究所李玉春教授認為,HAQ指標為跨國、跨時間、跨區域的個人醫療可近性與品質評估工具,雖仍有限制,但可作為研擬改善醫療品質,降低健康不平等策略參考。她並提醒,雖然可治療死亡率僅占全部死亡的10%,但從各國1990與2015年HAQ index分數的差距比較中發現,其他國家的健康照護制度皆在進步中,但我國卻是原地踏步,如何縮小我國HAQ index的差距以及改善可治療死亡率的進步空間,亦是未來發展重點。
《文:群體健康科學研究所蔡艷清、曾鈺珺;攝影:群體健康科學研究所邱英豪;審校:群體健康科學研究所熊昭所長》