指定傳染病介紹—拉薩熱Lassa Fever

2022年4月22日,「幾內亞東南部蓋凱杜省」出現二例拉薩熱(Lassa Fever)病例,經幾內亞衛生和公共衛生部(Ministry of Health and Public Hygiene of Guinea)於實驗室確認後,正式宣布爆發拉薩熱疾病。世界衛生組織(WHO)公共衛生緊急計畫執行主任萊恩(Mike Ryan)警告,像是猴痘(Monkeypox)和拉薩熱(Lassa fever)等地方性流行病的爆發,正變得更持續性和頻繁。

拉薩熱為西非地區的地方性流行病,是由拉薩病毒造成的急性病毒性出血熱疾病,在世界其他地方境外移入的病例並不常發生。英國則在2022年2月出現超過十年來首度由拉薩病毒引發的傳染病例。萊恩表示,隨著氣候變遷導致乾旱等天候狀況快速改變,動物和人類正在改變覓食行為,導致通常在動物間傳播的疾病正越來越多地出現在人類身上[1]

拉薩熱疫情
在幾內亞,拉薩熱於2011年10月首次確認。此後,幾內亞報告了爆發和散發的病例。幾內亞上次報告的拉薩熱爆發是在2021年,恩澤雷科雷(N’Zérékoré)、貝拉(Beyla)、蓋凱杜(Guéckédou)和約穆(Yomou)等省報告了8例病例和7例死亡(病死率為88%)[2]。2015年11月間,奈及利亞Bauchi州爆發拉薩熱病例,疫情肆虐Bauchi、Nasarawa、Niger、Taraba、Kano、Rivers、Edo、Plateau、Gombe、Oyo等十州並蔓延至首都阿布加(Abuja),共造成43人死亡,死亡率約43.2%。

拉薩熱於奈及利亞造成流行,是因為每年1至4月乾季期間,民眾焚燒荒原之乾枯草木,導致體內帶有拉薩熱病毒之鼠類向村莊逃竄,污染水源及食物,進而爆發疫情。拉薩熱之傳染途徑為人接觸了受感染動物(主要宿主為鼠類)之分泌物及排泄物,亦偶有飛沫感染之病例。拉薩熱之主要症狀包括嘔吐、吐血、胃痛、便秘、心悸和咳嗽。倘感染拉薩熱後未能及時送醫治療,患者死亡率極高[3]

拉薩熱介紹
致病原
拉薩病毒屬沙狀病毒科(Arenaviridae),沙狀病毒屬(Arenavirus)中的一種單股RNA病毒。

流行病學
(一)拉薩病毒因首例個案發生在1969年非洲西部奈及利亞之拉薩而命名,當時發現二位護士因感染該病毒而喪生。拉薩熱目前是西非地區的地方性流行疾病,在幾內亞、賴比瑞亞、奈及利亞、獅子山共和國、貝南共和國、迦納、馬利及多哥等西非國家造成地方性流行或零星病例。因為帶有拉薩病毒的囓齒類宿主在西非國家均有分布,所以實際上此疾病在地理上的分布可能不僅限於西非;此外,在瑞士、德國、英國、荷蘭及美國也有病例,但大多為境外移入案例,德國在2016年有喪葬業者因接觸屍體而感染的案例。
(二)拉薩熱自2006年2月9日初次公告為法定傳染病。台灣目前尚無確定的病例報告。

傳染方式
拉薩病毒的天然宿主是一種囓齒動物,稱為Mastomys natalensisMastomys erythroleucu 及 Hylomyscus pamfi也被認為可能會協助傳播拉薩病毒。一旦被感染,這些囓齒動物能夠在很長一段時間,甚至可能終生由尿液排出病毒。 Mastomys囓齒動物繁殖頻繁,能產生大量後代,在西非、中非和東非的熱帶草原和森林中數量眾多;此外,Mastomys很容易定居在人類家園和食物儲存區域。所有這些因素都有助於拉薩病毒從受感染的囓齒動物有效傳播到人類。人類主要透過直接接觸受到感染拉薩病毒之囓齒類排泄物(尿液、糞便)污染的物體,像是地板或床、食入受污染的食物,或是經由吸入空氣中囓齒類帶病毒的分泌物微粒而感染。

與受感染的囓齒動物直接接觸並不是人們被感染的唯一途徑;接觸拉薩病毒感染者的血液、組織、分泌物或排泄物中的病毒後,可能會發生人與人之間的傳播。一般沒有體液交換的皮膚接觸不會傳播病毒。人與人之間的傳播在沒有使用適當的個人防護設備(PPE)的醫療機構中很常見,病毒也可能會在受污染的醫療設備,例如:重複使用的污染針頭而傳播;另外,也曾有經由性行為傳染的報告。

臨床症狀
大約百分之八十的感染者屬輕微或無症狀感染,其餘百分之二十則會有嚴重的多重系統疾病。症狀通常在患者接觸拉薩病毒後1至3週出現。初期症狀為漸進式的發燒、倦怠、身體不適,接著出現頭痛、喉嚨痛、肌肉痛、胸痛、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛及咳嗽,重症者出現顏面腫大、胸水、肺、口、鼻、陰道或腸胃道出血,低血壓及蛋白尿,後期出現休克、神經症狀(癲癇、顫抖、定向感障礙)及昏迷。由於多重器官衰竭,患者可能在症狀出現後二週內死亡。

最常見的併發症是耳聾。25%痊癒患者出現不同程度的聽力受損,其中有一半於1至3個月後恢復部分聽力,有些患者則是永久性的聽力喪失。此外,恢復期可能出現短暫落髮及步態不穩。

一般感染之死亡率約為1%,但在住院患者及某些流行地區會有高至15~20%病人死亡。若懷孕末期(the third trimester)遭受感染,症狀會特別嚴重,並導致80%以上的孕婦死亡[4]

診斷
拉薩熱最常通過酵素免疫吸附血清試驗(ELISA)進行診斷,該試驗可檢測 IgM和IgG抗體以及拉薩病毒抗原。逆轉錄聚合酶連鎖反應(RT-PCR)可用於疾病的早期階段。病毒本身可能會在7至10天內培養出來,但只能在具有良好實驗室規範的高封閉實驗室中進行。利用免疫組織化學可對福爾馬林固定的組織標本進行死後診斷。

預防方法
特殊囓齒類的防治,撲滅鼠、不食用鼠肉、避免將食物置於老鼠可接近之處。避免直接接觸被感染者之血液、分泌物、器官、精液或可能被污染的環境[3]。如需照顧患者則應穿戴標準個人防護裝備。患者應避免各種性行為,若要進行性行為應全程使用保險套,直到確定精液無病毒為止。患者屍體應於24小時內入殮並火化。

藥物治療
美國疾病管制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention , CDC)資料指出,於拉薩熱患者疾病早期給予利巴韋林(Ribavirin;一種抗病毒的藥物)最為有效。除此之外,患者還需接受支持性護理治療,包含:適當維持體液、體內電解質平衡與血氧濃度,以及治療相關的併發症[5]

然而,在2022年美國「公共科學圖書館:被忽視的熱帶疾病」(PLOS Neglected Tropical Diseases)期刊發表的一篇文章內容指出,雖然利巴韋林用於治療拉薩熱已有三十多年的歷史且是目前治療拉薩熱的方式,但支持使用利巴韋林的證據卻是來自1986年的單一人體臨床試驗,其收案條件以及研究數據存在一些嚴重缺陷,導致其臨床證據強度不足。在此文章中報導的結果發現到實證上的嚴重問題,依據今日的標準,甚難支持利巴韋林從臨床前研究到人體臨床應用的推論。在昂貴且具有挑戰性的以利巴韋林治療拉薩熱的臨床試驗開始之前,仍需要更多臨床前研究的支持[6]

本院感染症與疫苗研究所齊嘉鈺醫師表示,一些研究顯示利巴韋林在細胞實驗中能有效抑制拉薩病毒的複製,但在體內減少病毒血症方面只有中等功效[7,8]。相對地,在動物模型中利巴韋林也被發現會保護受感染的細胞免於細胞死亡,而不是抑制病毒傳播、製造或增強宿主的免疫反應[9]。感染細胞的存活時間更長,也會導致更多的病毒產生。目前美國食品和藥物管理局或歐洲藥品管理局尚未核准任何抗病毒藥物治療拉薩熱,因此,雖然在臨床指引中建議使用利巴韋林,但一直以來都是藥品仿單標示外使用(off-label use)。此外,近期一些拉薩熱的潛在新療法研究,例如:法匹拉韋(favipiravir)和單克隆抗體(monoclonal antibodies),也使衛生單位重新審視利巴韋林治療的效益[10,11]

鑑於西非遭遇公共衛生上的重大威脅、從流行地區持續,甚至擴大傳播的風險,以及缺乏核准的藥物或疫苗,WHO已將拉薩熱列為緊急研發的優先疾病[12]。透過系統性的分析既有數據,並執行設計良好的臨床前研究及人體臨床試驗,方能確保未來拉薩熱治療建立在更堅實的基礎上。

參考文獻:
[1]  (中央廣播電台)世衛:猴痘和拉薩熱等流行病爆發日益頻繁
[2]  (WHO)Lassa fever – Guinea
[3]  (外交部)「奈及利亞十州爆發拉薩熱(Lassa fever)疫情並已蔓延至首都阿布加(Abuja)。外交部維持該國旅遊警示燈號為『橙色』(不包括東北Borno、Yobe及Adamawa三州),呼籲擬赴奈國商旅之國人避免非必要旅行。」
[4] (衛生福利部-疾病管制署)拉薩熱(疾病管制署-106.04)拉薩熱(Lassa Fever)
[5]  Treatment | Lassa Fever | CDC
[6]  (PLOS)Salam AP, Duvignaud A, Jaspard M, Malvy D, Carroll M, Tarning J, Olliaro PL, Horby PW.  Ribavirin for treating Lassa fever: A systematic review of pre-clinical studies and implications for human dosing. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Mar 30;16(3):e0010289. doi: 10.1371/journal.pntd.0010289. PMID: 35353804; PMCID: PMC9000057.
[7]  Bausch D.G. Hadi C.M. Khan S.H. Lertora J.J.  Review of the literature and proposed guidelines for the use of oral ribavirin as postexposure prophylaxis for Lassa fever. Clin Infect Dis. 2010; 51: 1435-1441
[8]  Oestereich L. Rieger T. Lüdtke A. Ruibal P. Wurr S. Pallasch E. et al.  Efficacy of favipiravir alone and in combination with ribavirin in a lethal, immunocompetent mouse model of Lassa fever. J Infect Dis. 2016; 213: 934-938
[9]  Carrillo-Bustamante P. Nguyen T.H.T. Oestereich L. Günther S. Guedj J. Graw F.  Determining Ribavirin’s mechanism of action against Lassa virus infection. Sci Rep. 2017; 7: 11693
[10]  Rosenke K, Feldmann H, Westover JB, Hanley PW, Martellaro C, Feldmann F, et al.  Use of Favipiravir to Treat Lassa Virus Infection in Macaques. Emerg Infect Dis. 2018;24(9):1696–9. pmid:29882740
[11]  Mire CE, Cross RW, Geisbert JB, Borisevich V, Agans KN, Deer DJ, et alHuman-monoclonal-antibody therapy protects nonhuman primates against advanced Lassa fever. Nat Med. 2017;23(10):1146–9. pmid:28869611
[12]  Mehand M.S. Al-Shorbaji F. Millett P. Murgue B.  The WHO R&D Blueprint: 2018 review of emerging infectious diseases requiring urgent research and development efforts. Antiviral Res. 2018; 159: 63-67

本文轉載自:國衛院論壇科普新知

文:論壇楊健良;審校:感染症與疫苗研究所齊嘉鈺醫師/圖:123RF

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