本院院外整合性計畫研究成果:加護病房臨終照顧品質對家屬喪親後哀傷調適影響

編輯的話:本院整合性醫藥衛生科技研究計畫補助院外優秀研究人員從事醫藥衛生相關研究,並希冀能與本院院內研究相輔相成,以有效解決國人重要醫藥衛生問題。本文為長庚大學醫學院護理學系唐秀治教授執行「加護病房臨終照顧品質對家屬喪親後哀傷調適影響」計畫的成果,與讀者分享。

加護病房中的死亡是常見且昂貴的,然而,如此高昂的臨終階段加護病房醫療費用卻未轉化為高品質之臨終階段加護病房照護;因此,世界各國均將提升臨終照護視為加護病房照護品質之重點工作項目,以尊重加護病房臨終患者及其家屬意願與喜好,提升加護病房臨終患者瀕死與死亡品質,降低家屬喪親期哀傷,避免延長性哀傷發生,以及反轉快速增長致無法永續負擔之加護病房醫療費用。但是,過去未有研究前瞻性探討現況照顧中之加護病房照護品質,亦未分別獨立探討焦慮、憂鬱、創傷後症候群(PTSD)和延長性哀傷,因此忽略廣為所知之焦慮與憂鬱及憂鬱與PTSD共存現象。

為瞭解並解決此問題,本院院外整合性醫藥衛生科技研究計畫自2018年補助長庚大學醫學院護理學系唐秀治教授執行「加護病房臨終照顧品質對家屬喪親後哀傷調適影響」計畫,以五年期前瞻、縱貫、觀察性研究,探討(1)以病歷前瞻性探討加護病房患者所獲得之臨終照護品質;(2)調查喪親家屬所評值之加護病房中親人瀕死與死亡品質;(3)鑑別喪親前二年哀傷期中獨特的情緒困擾歷程型態(由焦慮、憂鬱、PTSD及延長性哀傷組成);以及(4)檢驗加護病房喪親家屬於喪親後二年內生活品質及情緒困擾特殊型態與臨終照護品質的相關性。提供目前台灣加護病房患者臨終階段所獲得之照護品質,指引未來發展有效的臨床介入措施,提升臨終照護品質,避免無效益之昂貴維生治療,降低喪親期哀傷,促進健保永續經營。

研究對象
唐教授以連續性取樣篩選招募353位於加護病房過世患者及其家屬照顧者,其中有319位(90.4%)喪親家屬提供加護病房照護滿意度及喪親後焦慮、憂鬱、PTSD症狀資料。

研究結果
以病歷紀錄評估加護病房生命末期照護品質1
結果顯示,患者接受照顧過程為基礎的臨終照顧品質項目程度不一:達93.0%醫師曾向家屬告知疾病預後、73.3%重症加護病房患者於死亡前曾照會安寧照顧、96.3%曾簽署不施行心肺復甦術同意書、93.5%於死亡時無施行心肺復甦術,並有76.1%患者死亡時家屬陪伴在側。但少見社工師參與重症加護病房患者死亡前照護的紀錄(8.9%),並且僅22.4%病歷紀錄顯示家屬接受跨學科家庭會議討論生命末期照護目標;但卻有79.8%患者持續接受維生治療直至死亡,且88.3%與58.9%的患者死亡時仍使用呼吸器和升壓劑。

喪親家屬對加護病房臨終照護之滿意度2
喪親家屬對加護病房臨終照護和決策的滿意度分別為67.14 [16.59]與76.12 [15.13]。較高的加護病房臨終照護家屬滿意度顯著地與醫師及家屬的預後溝通(β [95% CI]: 3.558 [2.963, 4.154])、去世時有不急救醫囑的開立(23.095 [17.410, 28.779])和去世時未執行心肺復甦術急救有關(13.325 [11.685, 14.965])。喪親家屬對決策的滿意度則與社工的介入(4.767 [0.663, 8.872])及去世時有不急救醫囑的開立(10.499 [0.223, 20.776])和去世前撤除維生治療(2.252 [1.834, 2.670])有正向關係。

加護病房生命末期照護品質對家屬喪親後嚴重焦慮、憂鬱症狀的影響3
以Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS量表)評估家屬於喪親後1、3和6個月嚴重焦慮和憂鬱症狀(HADS-A和HADS-D得分 > 8),在喪親後1、3和6個月嚴重焦慮症狀分別為21.94%、8.59%和3.32%,以及嚴重憂鬱症狀為42.09%、20.70%和11.37%。結果顯示,曾與醫師進行疾病預後溝通和家庭會議的家屬,在喪親後更有可能出現嚴重憂鬱或焦慮症狀(表一)。反之,如果加護病房患者於死亡前未接受心肺復甦術(0.041 [0.004,0.401])或維生治療(0.341 [0.134,0.868]),喪親家屬則較少出現嚴重憂鬱症狀。再者,喪親家屬對於加護病房的生命末期照護滿意度較高者,較少有嚴重憂鬱症狀(加護病房臨終照護家屬滿意度的分數每增加一分,嚴重憂鬱症狀減少0.953倍 [0.909,0.999])。

加護病房生命末期照護品質對家屬喪親後一年嚴重PTSD症狀影響4
以Impact of Event Scale-Revised評估家屬喪親後1、3、6和13個月嚴重創傷症候群症狀(IES-R > 33),發現發生率逐步下降,分別為11.0%、3.7%、1.1%、與1.6%。若在患者去世前開立不施行急救醫囑,其發生風險較低(AOR =  0.073 [0.011, 0.490]),對加護病房照護及決策過程的滿意度較高,則嚴重創傷症候群症狀發生率較低,但此結果未達統計上顯著差異(表二)。

結論
總結研究初步結果顯示,加護病房臨終照護措施與家屬對患者臨終照護的滿意度,會影響喪親家屬發生哀傷期之嚴重焦慮、憂鬱與創傷症候群症狀,建議藉由改進臨終照護的醫療措施增進加護病房生命末期照護品質。例如:不施行心肺復甦術、撤除維生治療、提升家屬對臨終照護的滿意度,除了可避免不必要的瀕死加護病房患者的痛苦,降低喪親家屬心理症狀困擾,還可減少在個人健保系統及社會的鉅額花費。

論文發表

  1. Lo ML, Huang CC, Hu TH, Chou WC, Chuang LP, Chiang MC, Wen FH, Tang ST. Quality assessments of end-of-life care by medical record review for patients dying in intensive care units in Taiwan. Journal of Pain and Symptom Management. 2020; 60(6):1092-1099.
  2. Chou WC, Huang CC, Hu TH, Chuang LP, Chiang MC, Tang ST. (in press). Associations between family satisfaction with end-of-life care and chart-derived process-based quality indicators in intensive care units. Journal of Palliative Medicine. 2021 Sep 1. doi: 10.1089/jpm.2021.0304. Online ahead of print.
  3. Tang ST, Huang CC, Hu TH, Lo ML, Chou WC, Chuang LP, Chiang MC. End-of-life-care quality in intensive care units is associated with family surrogates’ severe anxiety- and depressive symptoms during their first 6 months of bereavement. Critical Care Medicine. 2021,49:27-37.
  4. Tang ST, Huang CC, Hu TH, Chou WC, Chuang LP, Chiang MC. Course and predictors of posttraumatic stress-related symptoms among family members of deceased ICU patients during the first year of bereavement. Critical Care. 2021;25:282.

文/圖:長庚大學醫學院護理學系唐秀治教授

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